•  راهنمای خلاصه برای درمان هپاتیت C در ایران با استفاده از داروی سووداک (Sovodak®)

    پژوهشکده بیماریهای گوارش و کبد – دانشگاه علوم پزشکی تهران
    (زمستان ۱۳۹۵)

    مقدمه:

    - هپاتیت C ژنوتیپهای مختلف دارد
    - در ایران ژنوتبپهای ۱ و ۳ شایع هستند که با شیوع حدودا ۶۰% و ۴۰% دیده میشوند.

    تشخیص:

    - HCV RNA PCR مثبت – چه کیفی (مثبت-منفی) چه کمی (شمارش ویروسی)
    - HCV Ab (چه ELISA چه RIBA) لزوما به معنای عفونت فعال نیست و بایستی حتما با HCV RNA تایید شود.

    اقدامات قبل از شروع درمان:

    - تعیین اینکه بیمار سیروز دارد یا خیر.
    o گاهی سیروز واضح است (مثلا وجود آسیت)
    o اگر بیمار سیروز واضح نداشته باشد فایبرواسکن بهترین روش تشخیصی است. عدد ۱۲ KPa یا بیشتر به معنای سیروز است.
    o اگر فایبرواسکن در دسترس نباشد یا بیمار مشکل هزینه داشته باشد میتوان بیمار را غیر سیروزی فرض کرد اگر پلاکت بیشتر از ۱۵۰,۰۰۰ باشد و ALT هم بیشتر از AST باشد.
    o نمونه برداری کبد لزومی ندارد

    - بررسی کارکرد کلیه
    o تست creatinine به تنهایی کافی است. اگر creatinine کمتر از ۲٫۵ الی ۳ باشد میتوان درمانهای زیر را براحتی استفاده نمود. در غیر اینصورت بیمار را به مراکز تخصصی ارجاع دهید.

    - بررسی تداخلات دارویی
    o تنها دارویی که تداخل بسیار جدی دارد Amiodarone است.
    o به قسمت تداخل دارویی مراجعه کنید
    o سایت http://hep-druginteractions.org/checker بسیار مفید است

    - شمارش ویروسی و تست ژنوتیپ
    o اگر از داروی سووداک (®Sovodak) استفاده میشود الزامی نیست و در تعیین مسیر درمانی نقشی ندارد ولی در صورت توانایی مالی بیمار بهتر است انجام شود.

    - بررسی عفونت همزمان با ویروس هپاتیت B
    o بررسی HBsAg کافیست. در صورت مثبت بودن به الگوریتم مربوطه مراجعه شود

    درمان:

    - درمان برای تمام ژنوتیپ ها یکسان است (۱ و ۲ و ۳ و ۴ و ۵ و ۶) به همین دلیل نیازی به چک کردن ژنوتیپ نیست

    - درمان بیمار غیر سیروز
    o سووداک (®Sovodak) روزی یک قرص به مدت ۸۴ روز (۱۲ هفته)

    - درمان بیمار سیروز
    o سووداک (®Sovodak) روزی یک قرص به مدت ۱۶۸ روز (۲۴ هفته)
    یا
    o سووداک (®Sovodak) روزی یک قرص به مدت ۸۴ روز همزمان با ریباورین
    o اگر وزن بیمار کمتر از ۷۵kg است روزانه ۵ قرص ریباورین ۲۰۰mg (2 عدد صبح، ۳ عدد شب)
    o اگر وزن بیمار ۷۵kg یا بیشتر است روزانه ۶ قرص ریباورین ۲۰۰mg (3 عدد صبح، ۳ عدد شب)
    o ریباورین در بیماران تالاسمی، نارسایی کلیه، یا کم خونی شدید توصیه نمیشود

    پیگیری حین درمان:

    - اگر از ریباورین استفاده میشود هموگلوبین بیمار در هفته های ۲ و ۴ و هر ۴ هفته تا پایان درمان چک شود
    o در صورت افت هموگلوبین به زیر ۹ ریباورین قطع شده و درمان از ۸۴ روز به ۱۶۸ روز تبدیل شود.

    - حداقل پیگیری:
    o در صورت اطمینان از مصرف صحیح دارو پیگیری حین درمان لازم نیست

    - پیگیری پیشنهادی بر حسب شرایط مالی و روانی بیمار:
    o هفته ۴:
    o پرسش در مورد عوارض احتمالی دارو
    o بررسی HCV RNA PCR کیفی یا کمی
    • ارزشی از نظر تعیین مسیر درمان ندارد
    • منفی بودن آن در کاهش اضطراب بیمار بسیار موثر است
    • مثبت بودن آن میتواند نمایانگر عدم مصرف صحیح دارو باشد
    • مثبت بودن آن نمایانگر عدم پاسخ به درمان نیست
    o بررسی AST, ALT
    • نرمال شدن آن در کاهش اضطراب بیمار موثر است
    • در صورت افزایش بیش از دو برابر به موارد دیگر مانند مصرف الکل یا هپاتیت B فکر شود.
    o بررسی creatinine
    • افزایش آن به دلایل غیر مرتبط با دارو (مثلا بروز نارسایی کلیه در بیمار دیابتی) اگر creatinine بیشتر از ۲٫۵ الی ۳ شود ممکن است نیاز به قطع دارو داشته باشد.

    o هر ۴ هفته تا پایان درمان:
    o پرسش در مورد عوارض احتمالی دارو
    o بررسی AST, ALT, creatinine

    تعیین پاسخ به درمان:

    - ۱۲ هفته پس از پایان درمان HCV RNA PCR کیفی یا کمی چک شود
    o تست باید از حساسیت بالا برخوردار باشد (Lower Limit of Detection, LLD < 25 IU/mL)
    o در صورت در دسترس نبودن تست حساس، آزمایش ۲۴ هفته پس از پایان درمان انجام شود.
    o در صورت منفی بودن گفته میشود بیمار به SVR رسیده است (Sustained Viral Response) که به معنای پاسخ به درمان است
    o در صورت مثبت بودنPCR شکست درمان محسوب میشود و بایستی پس از تکرار PCR و اطمینان از مثبت بودن آن، بیمار را به مراکز تخصصی ارجاع دهید.

    پیگیری پس از پایان درمان:

    - پیشنهاد میشود ۶ الی ۱۲ ماه پس از SVR مجددا HCV RNA PCR بررسی گردد (احتمال خطای آزمایشگاه)
    - در بیماران غیر سیروز:
    o قطع پیگیری
    - در بیماران مبتلا به سیروز:
    o به بیمار یادآوری شود که ویروس از بین رفته ولی آسیبهای زده شده (سیروز) گر چه احتمالا به تدریج بهتر میشود همچنان باقیست و نیاز به ادامه پیگیری دارد.
    o تکرار فایبرواسکن یک سال پس از SVR معمولا بهبود نشان میدهد و در کاهش نگرانی بیمار موثر است. گر چه اجباری نیست.
    o هر ۶ ماه Alpha-feto protein (AFP) و هر ۶ یا ۱۲ ماه سونوگرافی کبد انجام شود.
    o در صورت افرایش AFP یا دیدن توده کبدی جدید با شک به Hepatocellular carcinoma (HCC) بیمار را به مراکز تخصصی ارجاع دهید.

    نکات مفید:

    - درمان همزمان با داروی Amiodarone ممنوع است (Absolute contraindication)
    - در صورت ابتلای همزمان به هپاتیت B درمان هر دو ویروس بایستی همزمان انجام شود
    - در حاملگی درمان را شروع نکنید
    - در حین مصرف دارو، بخصوص در صورت استفاده از ریبا ویرین، باید از حاملگی جلوگیری شود
    - درمان در بیمارانی که قبلا به درمان اینترفرون جواب نداده اند یکسان است
    - درمان در بیمارانی که داروهای ضد ایمنی مصرف میکنند یکسان است
    - درمان در بیمارانHIV یکسان است مگر تداخل دارویی وجود داشته باشد
    - در سیروز پیشرفته (وجود آسیت، انسفالوپاتی...) بهتر است بیمار را به مراکز تخصصی ارجاع دهید
    - بهتر است داروهای statin در حین درمان قطع شوند
    - مصرف همزمان PPI یا H2RA با سووداک بلامانع است (بر خلاف داروهای دیگر هپاتیت سی)
    - در صورت وجود برادی کاردی احتیاط بیشتری کنید